Asma

¿Qué es el asma?

El asma afecta actualmente a 300 millones de personas en todo el mundo[1], calculándose su incidencia en los niños en una relación de 1 cada 10, lo que la transforma en la enfermedad crónica más común de la infancia. Solamente en la Argentina, se estima que más de 1,5 millones de personas padecen de asma, y un tercio de esa cifra corresponde a niños menores de 12 años.

Se la define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por dificultad respiratoria, respiración con silbidos (sibilancia), opresión torácica y tos. Suele presentarse acompañada por una inflamación crónica de las vías respiratorias; y se asocia a una sensibilidad excesiva de las vías respiratorias a diversos estímulos que pueden provocar crisis recidivantes. Los ataques (exacerbaciones) pueden ser disparados por polvo, humo de cigarro, cucarachas, distintos tipos de virus y algunos productos químicos.

La definición de asma más aceptada, propuesta por las guías del NAEPP (sigla en inglés del Programa Nacional para la Educación y Prevención del Asma), incluye los siguientes aspectos:

- Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas

- Está asociada con:

• Hiperreactividad de las vías aéreas (los desencadentantes incluyen infección viral, ejercicio exposición a alergenos)
• Obstrucción del flujo de aire (a menudo reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento)
• Síntomas respiratorios: sibilancias, tos, opresión torácica

Los síntomas pueden ser desde leves hasta muy graves, pero todos los ataques de asma pueden estar precedidos de una señal de alarma por ejemplo: respiración corta y jadeante, alteración del sueño y dificultad para respirar. En los niños, por su parte, los ataques pueden ser precedidos por un silbido audible o fatiga al exhalar, tos frecuente y espasmódica, despertares nocturnos y respiración entre cortada cuando el niño corre o hace ejercicio.

El asma es una enfermedad que puede ser grave y discapacitante, y puede causar desde serios inconvenientes en la calidad de vida del paciente, como internaciones o días de reposo en sus hogares, con el consiguiente ausentismo laboral, pérdidas de escolaridad en los más pequeños y visitas no programadas al médico. Sin embargo, el asma hoy es  tratable, sus síntomas son  controlables y el paciente puede llevar una vida normal.

Entre los pilares básicos del tratamiento del asma se destacan:

1) tener un plan a largo plazo, que incluya la educación del paciente
2) cambios en su comportamiento
3) evitar los factores que causan el asma y desencadenan exacerbaciones
4) terapia farmacológica
5) un monitoreo médico constante.

Evitar los disparadores del asma sería la mejor medida para controlar la enfermedad; sin embargo, esto no siempre es posible, por lo que muchas personas necesitan medicamentos para controlar su asma. Existen medicamentos de rescate, que son utilizados en las crisis severas para aliviar rápidamente los síntomas (como los agonistas ß2 de corta acción)  y medicamentos de control que ayudan a reducir los síntomas y el número de exacerbaciones. Estos últimos incluyen: los antagonistas de los receptores de leucotrienos, los coticosteroides inhalatorios, los corticoesteroides orales, los agonistas ß2 de acción prolongada.

A la hora de evaluar los tratamientos es importante tener en cuenta tanto la tolerabilidad como la tolerancia de las distintas terapias. Los doctores Salpeter en su estudio “Metaanálisis: tolerancia respiratoria al uso regular de losß2agonistas  en pacientes con asma”, publicado en la revista del American College of Physicians, en el 2004, que analizó 22 estudios realizados con beta dos agonistas versus placebo observaron que “el uso regular de agonistas beta dos durante por lo menos una semana en pacientes con asma, produce tolerancia a los efectos broncodilatadores y no broncodilatadores del fármaco y puede estar asociado con un control más pobre de la enfermedad en comparación con placebo”.[2]

Los especialistas advierten un aumento del asma durante los últimos años. Es probable que el estilo de vida occidental favorezca su incremento: casas menos ventiladas, uso de alfombras, incorporación de mascotas, todas estas circunstancias favorecen una más temprana sensibilización en un chico genéticamente predispuesto. Por otra parte, en la actualidad los niños están mucho más tiempo en su casa en comparación con épocas pasadas que jugaban más al aire libre. Sumado a esto, se han observado cambios en la alimentación, como la incorporación de alimentos más artificiales con gran cantidad de conservantes; y también se ha relacionado el incremento del asma con el aumento de la polución  en la calle.

El control del asma infantil

Se estima que aproximadamente el 30 por ciento de todos los asmáticos son menores de 15 años de edad; y en Estados Unidos, por ejemplo, este padecimiento crónico ocupa el primer lugar entre las causas de hospitalizaciones de niños en esa franja etaria.[3] Cuando se los compara con los adultos y con los niños más grandes, los chicos en edad preescolar muestran un mayor aumento de la incidencia de asma, mayor prevalencia de las sibilancias, mayor frecuencia de consultas y de hospitalizaciones.

La administración de medicamentos a cualquier niño puede ser difícil; por lo tanto dos aspectos fundamentales deben ser considerados:

• Que la medicación que se utilice haya sido aprobada y probada en niños. Cuando hablamos de asma infantil, la alternativa terapéutica debe contar con el mejor perfil de seguridad y tolerabilidad para minimizar efectos colaterales. 
• Que el sistema de administración empleado y la formulación faciliten el cumplimiento del tratamiento

La importancia de la adherencia al tratamiento

De acuerdo al Estudio Asthma “Real Word measures of effectivness” publicado por el doctor Robert Fink en la revista Pediatric Pulmonology, en el 2001, cuando se establece el abordaje terapéutico de un paciente con asma deben considerarse factores como: “la eficacia del tratamiento, la severidad del problema, la edad del paciente, los posibles efectos secundarios del tratamiento, la forma de administración y la educación del paciente y su familia. Es importante tener en cuenta que la eficacia real de un tratamiento depende de manera decisiva de que el paciente lo cumpla adecuadamente”.

Un manejo del asma pediátrica que incremente la tasa de adherencia al tratamiento, brinda la posibilidad de mejorar el cuidado del paciente en el largo plazo. Se estima que las tasas de adherencia a los tratamientos de control del asma están en el 50 por ciento. 

El estudio "Real World"[4] publicado por los doctores Bukstein, Luskin y Bernsetien, en Annals of Allergy, Asthma & Inmunollogy, en mayo del 2003, que  evaluó la eficacia de la medicación de control diaria en chicos con asma leve o persistente, reveló que “hasta el medicamento más eficaz, si no es utilizado correctamente, no es exitoso para el tratamiento”. Los datos revelaron que no existió diferencia en la eficacia del tratamiento entre corticoides inhalatorios y montelukast, pero que hubo una adherencia significativamente mayor con la terapia oral.

Rinitis alérgica

Se estima que el 80 por ciento de los adultos asmáticos tienen además rinitis alérgica asociada. La rinitis alérgica consiste en una inflamación crónica de la mucosa de las fosas nasales y de los senos paranasales que se manifiesta con estornudos, secreción nasal acuosa, picazón y congestión nasal. También se asocia con síntomas oculares como lagrimeo y enrojecimiento de los ojos. La rinitis puede ser persistente (todo el año) o intermitente cuando se relaciona con determinadas estaciones del año.

La rinitis alérgica y el asma son desencadenados por alergenos ambientales que producen un mecanismo inflamatorio semejante en la mucosa de toda la vía aérea. Es por esto, que la rinitis alérgica es un hallazgo muy frecuente en pacientes con asma, que impacta negativamente sobre la enfermedad y afecta la calidad de vida de quien la padece ya que altera el sueño, las actividades laborales y el aprendizaje. El asma y la rinitis alérgica tienen mediadores inflamatorios en común, incluyendo a los cisteinil leucotrienos. Por lo tanto, presentan mecanismos similares, por lo que un mismo medicamento puede ser efectivo para tratar ambas condiciones.

“Los pacientes asmáticos que presentan además rinitis concomitante, tienen una incidencia mayor de exacerbaciones (ataques de asma), hospitalizaciones y visitas al médico relacionadas con la enfermedad, y una mayor utilización de medicación de rescate en comparación con aquellas personas que presentan asma solamente. Una encuesta internacional presentada por la Federación Europea de Asma y la Asociación de Pacientes con Enfermedades Respiratorias, mostró la fuerte relación entre asma y rinitis desde la perspectiva del paciente. La encuesta reveló que cuando los pacientes asmáticos padecen rinitis alérgica, casi el 80 por ciento reporta un incremento en los síntomas de su asma. Y más de la mitad de los encuestados reconoció evitar las salidas al aire libre durante la estación alérgica para evitar el empeoramiento de su enfermedad.”[5]

Prevención de infecciones virales en niños de 2 a 5 años con asma

Los virus que causan el resfrío común y las infecciones respiratorias, son los desencadenantes más frecuentes de episodios asmáticos de la niñez, responsables de hasta el 85 por ciento de los ataques de asma pediátrica. Pero hasta el momento ninguno de los medicamentos que actúan sobre la inflamación bronquial, habían demostrado su eficacia para tratar episodios asmáticos relacionados con la infección viral en un estudio a gran escala. Los resultados de un estudio con montelukast sódico de Merck Sharp & Dohme, revelaron que el medicamento es eficaz en la reducción de los ataques de asma desencadenados por el resfrío común en niños menores de 5 años.

Cuando se presenta un ataque de asma, lo que se denomina “exacerbación”, generalmente concurren dos factores en el paciente asmático: la inflamación de la vía aérea, en general de origen alérgico, a la cual hay que sumar un episodio de infección viral que desencadene la crisis o existir una sobreexposición a un alergeno, u otros motivos. “Se estima que durante la infancia entre el 80 y 90 por ciento de chicos que están razonablemente estables con su asma y que rápidamente se desestabilizan, es a consecuencia de una infección viral, en general de un resfrío común”.[6] Por lo tanto, en la medida en que se evite o se inhiba a las infecciones virales el número de crisis puede disminuir notablemente.

El estudio, denominado PREVIA (por sus siglas en inglés Prevention of Virally Induced Asthma) publicado en American Journal of Respiratory en el 2005, incluyó a más de 500 chicos entre 2 y 5 años con antecedentes de síntomas episódicos de asma leve e infecciones virales (como el resfrío); y se llevó a cabo durante 1 año en 68 centros de 23 países. Los resultados del estudio revelaron que montelukast logró reducir en un 32 por ciento los ataques de asma desencadenados por el resfrío común en esta población de niños.

El estudio PREVIA demostró además, disminuir los ataques de asma y los días libres de la enfermedad en forma significativa, en comparación con el grupo que recibió placebo. Durante el estudio se calculó además la cantidad de días desde que el niño empezaba el tratamiento hasta que presentaba una exacerbación, y los chicos que recibieron montelukast tardaron en promedio muchos más días en presentar el primer episodio de exacerbación asmática.

La importancia del estudio PREVIA reside en que por primera vez se pudo observar que una intervención farmacológica disminuye el número de episodios de asma desencadenados por infecciones virales comunes de la infancia. Las reacciones alérgicas y la mayoría de las infecciones causadas por virus, producen un aumento de la producción de los llamados leucotrienos; y como el montelukast es un antagonista de la acción de estas moléculas, el medicamento juega un rol fundamental en la reducción de los episodios de manera eficaz. Sin embargo, no debe considerarse a montelukast como un antiviral ya que no evita la posible infección sino que bloquea el mecanismo por el cual la infección viral lleva al broncoespasmo.

Los resultados mostraron además que montelukast redujo la tasa global del uso de  corticoides (orales o inhalatorios) en el 32 por ciento.  El medicamento fue muy bien tolerado, en general los eventos adversos observados durante todo el estudio fueron similares tanto en el grupo de niños que recibió montelukast como en el de placebo; lo que confirma su excelente perfil de tolerabilidad.

Los datos del estudio PREVIA* son más que alentadores; ya que los corticoides no han demostrado hasta el momento tener efecto sobre los episodios de asma relacionados con la infección viral. Montelukast es por lo tanto, la primera droga que demostró ser eficaz en la disminución de ataques asmáticos en niños con diagnóstico de asma leve y resfríos u otras infecciones virales comunes de la infancia.

Estudio Previa[7]

• El estudio PREVIA (Prevention of Virally Induced Asthma), incluyó a más de 500 niños de 2 a 5 años de edad con antecedentes de asma por infecciones virales.
• Se llevó a cabo durante 1 año en 68 centros de 23 países.
• Los resultados del estudio revelaron que montelukast logró reducir en un 32 por ciento los ataques de asma desencadenados por el resfrío común en la población de niños estudiados.
• Montelukast demostró disminuir los ataques de asma y los días libres de asma en forma significativa en comparación con el grupo que recibió placebo.
• Montelukast es la primera droga que demostró ser eficaz en la disminución de ataques asmáticos en niños con diagnóstico de resfrío y otras infecciones virales comunes en la infancia.
• Montelukast redujo la tasa global del uso de  corticoides (orales e inhalatorios) en el 32 por ciento.. 
• El medicamento fue muy bien tolerado, los eventos adversos observados durante todo el estudio fueron similares a los observados en el grupo placebo