Infecciones en pie diabético: rol del Ertapenem

Introducción

Se define como pie diabético a cualquier tipo de lesión, infectada o no, de localización inframaleolar en pacientes con DBT mellitus (insulino dependiente o tratada con HGO). Para tener en cuenta la magnitud del problema que ocasiona la infección del pie DBT, vale la pena detenerse en los siguientes conceptos:

1. Más de 10.000.000 de personas en el mundo padecen DBT.
2. Aproximadamente 3.000.000 de DBT se internan por año.
3. La infección en el pie es la complicación que más frecuentemente origina necesidad de internación por DBT (125.000 pacientes por año).
4. El 40 a 72% de las amputaciones no traumáticas de MMII son atribuibles a DBT.
5. El riesgo de amputación de MMII es 15 a 40 veces mayor en casos de pacientes DBT.
6. La infección es uno de los factores predisponentes para la amputación en el 59 a 68% de los casos.
7. El 50% de los pacientes amputados por pie DBT mueren dentro de los 3 años subsiguientes.
8. El promedio de días de internación por pie DBT por paciente es más largo que el requerido por otras complicaciones: 24 días versus 5 a 10 días para complicaciones de la DBT en general.
9. El promedio total de costos directos por paciente varía según la gravedad de la lesión del pie DBT, pero siempre es muy alto (8.500 a 65.000 dólares).

Conceptos básicos y recomendaciones basados en las Guías de la Sociedad Americana de Infectología

El manejo del paciente con pie diabético requiere la atención de un equipo multidisciplinario: internistas, diabetólogos, infectólogos, traumatólogos, cirujanos vasculares, cirujanos plásticos, pediatras, enfermeros.

1. El principal factor predisponente para la infección es la úlcera del pie, habitualmente vinculada a la presencia de neuropatía periférica presente en estos pacientes.

2. Los cocos grampositivos aerobios son las bacterias más comúnmente involucradas, especialmente el Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemolítico. Los bacilos gramnegativos y anaerobios por lo general se presentan como parte de la flora polimicrobiana. Existe una correlación entre los microorganismos y el tipo de lesión (tabla 1).

3. Las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos (ICPTB) se diagnostican sobre la base de datos clínicos, de laboratorio, microbiológicos y de imágenes.

4. Desde el punto de vista microbiológico, debe tomarse muestra apropiada para cultivos en todos los casos de sospecha de infección, medida que puede exceptuarse en aquellas lesiones leves y agudas de pacientes que no hayan recibido antibióticos previos. Las muestras recomendadas son las que obtienen tejidos (biopsia, curetaje de úlcera) o las obtenidas por punción-aspiración.

5. En cuanto a los estudios por imágenes, estos colaboran para definir la profundidad de la lesión, el compromiso óseo y la presencia de colecciones. La RMN es más útil que los estudios radioisotópicos para el diagnóstico de infección en pie DBT.

6. Las infecciones de pie DBT deben categorizarse según la severidad y el riesgo que impliquen para el paciente o para la conservación del miembro afectado (tabla 2).

Tabla 1. Microorganismos relacionados con el tipo de infección

Tabla 2. Clasificación clínica de las infecciones en pie diabético

7. El tratamiento antibiótico se administrará por vía parenteral o no, según la severidad del cuadro (tablas 3 y 4). Las modalidades actualmente en uso son: tratamiento parenteral, tratamiento secuencial parenteral/ oral o tratamiento oral de inicio. Asimismo, estos se iniciarán en forma empírica teniendo en cuenta el tipo de lesión.

8. La duración del tratamiento sugerida es de 1 a 2 semanas para las infecciones leves, superficiales, y hasta 2 a 4 semanas para la mayoría de las ICPTB. En el caso de osteomielitis subyacente se necesitan 4 a 6 semanas de tratamiento, aunque puede ser más corto en situaciones de cirugías extensas (amputación), o más largo en casos en donde no se realice debridamiento quirúrgico o este sea parcial (tabla 5).

9. La evaluación quirúrgica debe incluir el examen en búsqueda de colecciones profundas y la vascularización del miembro.

10. Existen terapias no bien determinadas que actúan como coadyuvantes del manejo clínico-quirúrgico: cámara hiperbárica y factor estimulante de granulocitos.

11. En todas las situaciones debe definirse si existe extensión de la infección al hueso constituyendo una osteomielitis. Resulta dificultoso realizar el diagnóstico diferencial con la osteoartropatía diabética. Puede sospecharse por parámetros clínicos, de laboratorio o imágenes pero la certeza la impone la biopsia ósea para cultivo y anatomía patológica.

12. La prevención es la clave en el cuidado de los pacientes diabéticos. El manejo debe ser realizado por equipos multidisciplinarios.

Tabla 3. Terapia empírica basada en la severidad clínica

Tabla 4. Terapia empírica según las guías de la IDSA para
infecciones en pie diabético, basadas en la severidad clínica.

Tabla 5. Duración del tratamiento según lesión

- El tratamiento empírico para las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos (ICPTB) debe incluir siempre la cobertura de cocos grampositivos aerobios, específicamente estreptococos y estafilococos, bacilos gramnegativos aerobios, fundamentalmente enterobacterias , y gérmenes anaerobios que incluyan al grupo Bacteroides fragilis.

- Los cocos grampositivos (especialmente S. aureus y Streptococcus betahemolíticos) son los patógenos predominantes en las infecciones en pie diabético. Los pacientes con lesiones crónicas o los que han recibido recientemente antibióticos pueden tener también bacilos gramnegativos, y en aquellos con isquemia o gangrena pueden participar, además, anaerobios obligados.

- El ertapenem, en dosis de 1 g, una sola vez al día, es activo contra los gérmenes aerobios y anaerobios generalmente involucrados en ICPTB extrahospitalarias.

- Se comparó el ertapenem con piperacilina-tazobactam, en un estudio (Graham DR y colaboradores), que incluyó a 540 adultos con ICPTB, cuyos diagnósticos más frecuentes fueron abscesos profundos de partes blandas (18,9%), infecciones severas de miembros inferiores asociadas a diabetes (18,1%, 7% de los cuales fueron celulitis y/o abscesos perineales). La respuesta clínica en ambos grupos fue comparable (82 y 84%), así como también la frecuencia y severidad de los efectos adversos.

Infección complicada de piel y tejidos blandos:
Ertapenem versus piperacilina / tazobactam

Hubo aislamiento microbiológico aproximadamente en el 85% de los pacientes de ambas ramas del estudio; el 40% tuvo flora polimicrobiana, el S. aureus fue el germen más frecuentemente aislado (35-40%). Se aisló Enterococcus spp. en el 3,1% y Pseudomonas aeruginosa en el 2,5%, en el contexto de flora polimicrobiana. La tasa de éxito clínico y microbiológico en estos casos fue equiparable para ambos antibióticos, independientemente de la susceptibilidad de las cepas.

Se comparó luego ertapenem con piperacilina-tazobactam, en un estudio (Lipsky BA y colaboradores), que incluyó a 586 adultos con infecciones de pie diabético moderadas a severas que requerían tratamiento EV. Se excluyeron pacientes con fascitis necrotizante y osteomielitis.

La respuesta clínica, evaluada al final del tratamiento EV (mínimo 5 días) en ambos grupos fue comparable (94 y 92%), como también la frecuencia y severidad de los efectos adversos.

Hubo aislamiento microbiológico aproximadamente en el 80% de los pacientes de ambas ramas del estudio, el 47% tuvo flora polimicrobiana, el S. aureus fue el germen más frecuentemente aislado (42%), 80% de los cuales fueron SAMS.

Se encontró Enterococcus spp. en 64 aislamientos y Pseudomonas aeruginosa en 28, en su mayoría en el contexto de flora polimicrobiana. La tasa de éxito clínico y microbiológico en estos casos fue equiparable para ambos antibióticos, independientemente de la susceptibilidad de las cepas.

Estudio de infección de pie diabético (SIDESTEP)

Las últimas guías de diagnóstico y tratamiento de la IDSA para infecciones en pie diabético recomiendan el ertapenem como tratamiento antibiótico empírico inicial para las infecciones de moderada severidad, a las que define como aquellas que se presentan sin toxicidad sistémica ni inestabilidad metabólica, pero que se extienden más allá de los 2 cm, tienen trayecto linfangítico, o comprometen tejidos profundos. Posteriormente, se publicó el estudio SIDESTEP, en el cual se mostró que la droga fue igual de efectiva que piperacilina-tazobactam en infecciones en pie diabético moderadas y severas.

• El rol fundamental del ertapenem radica en la simplificación del tratamiento de las ICPTB, al evitar las terapias combinadas y las multidosis, especialmente en las infecciones severas donde se presume flora polimicrobiana. Posibilita además la externación precoz de pacientes con bacilos negativos sin opciones orales de tratamiento.
• El ertapenem ha sido tan efectivo como piperacilina- tazobactam en el tratamiento de infecciones de pie diabético moderadas y severas. No se dispone, por el momento, de evidencia suficiente para recomendar su uso frente a la sospecha o confirmación de osteomielitis concomitante.