Caso clínico
Ertapenem
Dra. Laura Barcelona
Presentación
Un paciente de sexo masculino, de 68 años, fue internado por obstrucción intestinal que requirió cirugía. El diagnóstico operatorio fue tumor de colon sigmoides, y se practicó resección, con colectomía parcial y anastomosis término-terminal. A 8 días de postoperatorio (POP) y 10 días de internación, el paciente comenzó con fiebre de 39º C y escalofríos, dolor abdominal con predominio de fosa ilíaca y flanco izquierdos, asociado a diarrea.
El paciente estaba en tratamiento con amoxicilina–clavulánico. Se le solicitaron estudios de rutina de laboratorio. Se registraron estos resultados: hematocrito 35%, recuento de glóbulos blancos 16.000/mm3, hepatograma normal, VSG 75 mm, Rx de tórax s/p, sedimento urinario s/p, y hemocultivos negativos.
Se realizó tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste oral y EV que evidenció una colección pelviana parasigmoidea izquierda, con aire en relación con el área quirúrgica.
Diagnóstico presuntivo
Infección de sitio quirúrgico órgano-espacio, colección intraabdominal abscedada.
Conducta clínico-quirúrgica
Se programó repetir laparotomía para drenaje de la colección y toma de muestra intraoperatoria para cultivo. Se inició tratamiento empírico con imipenem endovenoso (EV), 500 mg cada 6 horas.
En la exploración quirúrgica se constató: colección purulenta en contacto con colon sigmoides asociada a una solución de continuidad de la sutura quirúrgica. Fue drenada y se realizó operación de Hartmann. Se dejaron dos drenajes.
El cultivo del material desarrolló Klebsiella pneumoniae resistente a ampicilina, AMS, ciprofloxacina, cefalosporinas de primera y tercera generación (productora de BLEE), y sensible a piperacilina-tazobactam, amikacina y carbapenemes, y Enterobacter cloacae solo sensible a carbapenemes y cefalosporinas de cuarta generación (ambos gérmenes habituales entre la flora del nosocomio).
Evolución
Al cuarto día de POP el paciente estaba afebril, normalizado el recuento de glóbulos blancos, y con tránsito intestinal conservado (colostomía funcionante y vital). El examen abdominal y de la herida no mostró particularidades, y no hubo requerimiento de ninguna medida terapéutica salvo su tratamiento antibiótico EV.
El paciente dejó el hospital con indicación de tratamiento antibiótico domiciliario con ertapenem 1 g/día, y se programó una TAC de control para el día séptimo de POP.
Realizada la TAC, se observó una colección residual escasa, por lo que el paciente cumplió 10 días de tratamiento totales (4 con imipenem internado y 6 con ertapenem domiciliario). La evolución final fue favorable, con recuperación progresiva de su peso.
Comentarios y conclusiones
- El paciente presentó un cuadro de infección de sitio quirúrgico órgano - espacio (colección abscedada intraabdominal POP).
- Al momento del síndrome febril, el dolor abdominal y la diarrea fueron útiles para la orientación en la búsqueda del foco primario.
- La sospecha diagnóstica se confirmó con la TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV, método de elección para la búsqueda de colecciones abdominales, ya sea de órganos sólidos o en los diferentes espacios.
- Se trató de un paciente con 10 días de internación en el momento del diagnóstico de la infección, que ya había sufrido una intervención quirúrgica abdominal y que se encontraba aún bajo un esquema antibiótico (amoxicilina + clavulánico), todos estos factores predisponentes para la colonización con flora intrahospitalaria.
- En esta situación clínica (colección de origen hospitalario) son obligatorios los hemocultivos y la toma de material operatorio para cultivo y diagnóstico microbiológico, ya que la flora hospitalaria no es predecible como la extrahospitalaria.
- El abordaje terapéutico es siempre clínico - quirúrgico, y supone un tratamiento antibiótico de amplio espectro que incluya la flora hospitalaria prevalente en cada centro, y una conducta quirúrgica (cirugía o drenaje percutáneo) con fines diagnósticos y terapéuticos. Es bien conocido que la acción de los antibióticos dentro de las colecciones purulentas es pobre, y conlleva el riesgo de selección de flora resistente y el consiguiente fracaso o recaída.
- La recuperación de los pacientes suele ser rápida después del drenaje operatorio, y la consolidación del tratamiento se realiza con el antibiótico.
- La instrumentación de un tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio posibilitó el alta precoz del paciente, con ahorro de días de internación y disminución de los riesgos de otras complicaciones hospitalarias.
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