Caso clínico
Infección urinaria complicada
Dra. Laura Barcelona
Presentación
Paciente de sexo femenino, de 50 años, que consulta por fiebre de 39º C asociada a escalofríos, vómitos y dolor lumbar derecho de 24 horas de evolución.
Antecedentes de enfermedad actual
Tres semanas antes de la consulta la paciente había sido sometida a una cirugía ginecológica, por lo que permaneció con cateterismo vesical durante 72 horas. En los días previos al ingreso, la paciente tuvo disuria y polaquiuria, por lo que consultó y fue medicada empíricamente con norfloxacina VO por presunta cistitis, con escasa respuesta clínica.
En el interrogatorio se refirió, además, a 3 episodios de infección del tracto urinario (ITU) en los últimos 6 meses, por los cuales había recibido tratamiento antibiótico con quinolonas en dos oportunidades, y con amoxicilina + clavulánico en la restante. Se encontraba en plan de litotricia por litiasis renal derecha.
Durante la internación se le efectuó ecografía renal y de vía urinaria que mostró: riñón izquierdo de tamaño y ecoestructura conservada, con relación corticomedular normal, riñón derecho aumentado de tamaño con hipoecogenicidad difusa compatible con pielonefritis derecha, e hidronefrosis leve del lado derecho en relación con lito en el trayecto del uréter del mismo lado.
Se le solicitaron los estudios de rutina de laboratorio:
- Hematocrito: 39%.
- Recuento de glóbulos blancos: 17.500/mm3, 80% segmentados.
- Hepatograma: normal.
- Urea: 40.
- Creatinina: 1,1.
- Vsg: 67mm.
- Rx tórax: sin particularidades.
- Sedimento urinario: 20 a 30 leucocitos por campo, 5-10 piocitos por campo y 10 glóbulos rojos por campo.
Se tomaron urocultivo y hemocultivos.
Diagnóstico presuntivo
Infección urinaria complicada. Factores de complicación:
- Cateterismo vesical reciente
- Litiasis renal
Conducta médica
La paciente fue internada debido al dolor lumbar y a la intolerancia digestiva. Se colocó un plan de hidratación parenteral (PHP) abundante y se inició tratamiento analgésico y antibiótico empírico con ceftazidima 2 gramos EV cada 8 horas.
Se tomó muestra de urocultivo por chorro medio y dos muestras de hemocultivos.
Evolución
Al las 24 horas del ingreso de la paciente, se registró un descenso de la curva térmica y mejoría del dolor lumbar.
Se disponía hasta ese momento del resultado de los hemocultivos, que eran negativos y del urocultivo, que tenía ≥ 100.000 colonias de un bacilo gramnegativo en tipificación. A las 48 horas del ingreso, la paciente fue externada con tratamiento antibiótico domiciliario con ertapenem por vía intramuscular, 1 g/día como tratamiento empírico, hasta disponer de los resultados finales del urocultivo.
Veinticuatro horas después se informó la presencia en orina de Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa , sensible a amikacina, piperacilina-tazobactam, carbapenemes, y resistente a ampicilina, quinolonas, TMS, nitrofurantoína, amoxicilina + clavulánico.
Se decidió entonces completar tratamiento con ertapenem intramuscular 1g/día durante 10 días.
La evolución final fue favorable, y a las dos semanas de concluido el tratamiento antibiótico se realizó un urocultivo de control que resultó negativo.
Se inició profilaxis antibiótica con nitrofurantoína, hasta resolver su patología de base (litotricia).
Comentarios y conclusiones
- La paciente presentó un cuadro de infección urinaria complicada. Los factores de complicación fueron: presencia de litiasis renal más la instrumentación reciente de la vía urinaria (sondaje vesical).
- En el momento del síndrome febril, el dolor lumbar junto con la disuria y polaquiuria, más el antecedente reciente de sonda vesical fueron útiles para la orientación en la búsqueda del foco primario.
- La sospecha diagnóstica se confirmó con el sedimento urinario francamente patológico, más los hallazgos de la ecografía y la ausencia de otro foco probable.
- La ecografía renal y del árbol urinario fue útil tanto para el diagnóstico como para confirmar la presencia de factores de complicación (litiasis renal), y descartar colección renal o perirrenal. Esta ecografía constituye el método de elección en el estudio inicial de una infección urinaria alta.
- Se trató de una paciente con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, uso de antibióticos recientes por otras ITU, y manipulación de su vía urinaria en el hospital, todos estos factores predisponentes para la colonización con flora resistente a los antibióticos comúnmente utilizados para el tratamiento de esta infección.
- En esta situación clínica (infección urinaria complicada, con manipulación reciente de la vía urinaria), son obligatorios los hemocultivos y la toma de urocultivo, siempre antes de instituir el tratamiento antibiótico empírico inicial, ya que la flora involucrada no es fácilmente predecible.
- También está indicado, en esta situación, el urocultivo de control después de un período de haber finalizado el tratamiento antibiótico
- Si se trata de una infección nosocomial, el tratamiento empírico inicial depende de la flora prevalente en cada centro.
- La recuperación suele ser rápida cuando no hay urosepsis y el tratamiento antibiótico puede realizarse en el domicilio hasta tener los resultados finales de los cultivos, si el estado clínico del paciente lo permite.
- La paciente es una candidata a la profilaxis antibiótica supresiva, ya que tiene infecciones urinarias recurrentes (3 episodios en 6 meses), y esta debe continuarse hasta la resolución de su litiasis renal.
- La instrumentación de un tratamiento antibiótico ambulatorio en el caso de esta paciente posibilitó su alta precoz, con ahorro de días de internación y disminución de los riesgos de otras complicaciones hospitalarias.
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