Rotavirus

El rotavirus está clasificado dentro de la familia de los Reoviridae. El virus tiene un tamaño de 70 nm de diámetro y está compuestopor 3 capas de proteínas alrededor del genoma. Esta triple envoltura emite desde el interior capsómeros radiantes en forma de rayos, y el genoma viral ubicado en el interior, consiste en una doble cadena de RNA que codifica para dos proteínas de superficie, denominadas VP7 (G) y VP4 (P). Estas proteínas de superficie inducen anticuerpos neutralizantes y ha sido demostrado que producen respuesta de anticuerpos específicos después de la infección natural y también seguida a la administración de vacunas. En base a la proteína VP7 (G), catorce rotavirus diferen-tes tipo G han sido descriptos, estando diez de ellos, sociados a diarrea en humanos y cuatro son los serotipos más comunes como respon-sables de gastroenteritis en niños (G1, G2, G3 y G4). En relación a la proteína VP4 (P), parece tener un rol en la virulencia y seis distintos rotavirus han sido designados (basados en esta proteína) y son P[4], P[6], P[8], P[9], P[10] y P[12].

Estructura del Rotavirus

Representación esquemática adaptado de:
Platkin, Orestein eds. Vaccines. 4 th ed. 2004: 1327-1345. Bloom, Lambert eds. The Vaccine Book. 2003: 225-243. Fischer TK, Gentsch. Rev. Med.Virol.2004; 14:71-82

La epidemiología del serotipo G es compleja y, en la mayoría de las regiones estudiadas, los serotipos G1, G2, G3 y G4 históricamente son los responsables de más del 90 % de las infecciones y dentro de ellos el G1 en muchos casos, como predominante. De todas maneras la predominancia de estos serotipos varían de región en región, dentro de la misma región y entre estaciones estivales del mismo u otro año. Otros estudios específicos en la Argentina como el de Argüelles publicado en el Journal of Clinical Microbiology del 2000, muestra datos relacionados con la Argentina sobre 500 muestras de materia fecal estudiadas desde 1996 al 1998 de niños con diarrea provenientes de Buenos Aires, en donde la frecuencia del serotipo G2 fue del 43%, G1= 39% y el G4=4 %. Una revisión de 15 estudios realizados fue publicada en el Pediatric Infectious Diseases Journal en el 2004 por Alejandro Castello; sobre un total de 1,989 muestras, en donde hallaron infecciones mixtas en el 12 % (más de una cepa) y dentro de las 1,354 restantes el 83% pertenecían a las cuatro cepas más comunes: P[8],G1 (40%) P[4],G2 (30%)    P[8],G3 (6%) y P[8],G4 (7%).
Otro estudio relevante, fue publicado por Bok et al, 2001 en el Journal of Clinical Virology mostrando los siguientes datos:

PREVALENCIA DE SEROTIPOS EN ARGENTINA 1996/97

Adaptado de Bok et.al. Journal of Medica Virology, 2001
Bok K; Castagnaro N, et. al. Survillance for Rotavirus in Argentina. J Med Virol 65:190-198 200

PREVALENCIA DE SEROTIPOS EN ARGENTINA 1997/98

Ciudad de Bs. As.  MENDOZA TUCUMAN   n=6  n=23 n=88   G1:49,9% G1:49,9%  G1:49,9%   G3:16,7%  G2:4,3% G2:11,4%   G4:16,7%  G4:8,7%  G4:38,6%  CORDOBA  Mix:13,0%  Mix:12,5%  n=26 LA PLATA   RESISTENCIA   G1:80,8% n=33  n=43   G4:3,9%  G1:60,4%  G1:60,4%  G9:3,8%  G2:9,4%  G2:9,4%  Mix:7,7%  G4:24,2%  G4:21,0%  ROSARIO  G9:3,0%  Mix:9,3%  n=28  Mix:9,0%  SANTA FE  G1:24,9%    n=9  G2:3,6%    G4:77,8%  G4:64,3%    G5:22,2%  Mix:3,5%

Adaptado de Bok et.al. Journal of Medica Virology, 2001
Bok K; Castagnaro N, et. al. Survillance for Rotavirus in Argentina. J Med Virol 65:190-198 200

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Prevalencia de serotipos en la Argentina (1996-1998)

Adaptado de Bok et.al. Journal of Medica Virology, 2001
Bok K; Castagnaro N, et. al. Survillance for Rotavirus in Argentina. JMed Virol 65:190-198 200

La carga de la enfermedad en países en desarro-llo, se evidencia cuando se realizanestudios epidemiológicos que habitualmente demuestran que el rotavirus es la causa más frecuente de diarrea. Más de 100 estudios en poblaciones menores de 5 años hospitalizados por diarrea, demuestran una frecuencia de rotavirus que va desde el 20 % al 60%. Además estos estudios demuestran que la mayoría de los niños presentan episodios de diarrea por rotavirus en los primeros 3 a 5 años de vida. Además la infección por rotavirus ocurre en todo el mundo e infecta a niños menores de 5 años, independientemente de la condición social y las condiciones ambientales. En países en vías de desarrollo el rotavirus, es una de las causas principales de muertes por diarrea como consecuencia del dificultoso acceso a la atención me-dica (países sub-desarrollados: 1 muerte cada 285 niños versus 1 muerte cada 100,000 niños en EEUU), estimándose que más de 600,000 muertes ocurren cada año como consecuencia directa de la infección por rotavirus. Es decir entre 1.200 a 1.600 muertes por día de un total anual de diarrea en el mundo de 2,4 a 3,2 mi-llones de casos por año. En países industrializados las consecuencias están relacionadas con la necesidad de atención medica, hospitalizaciones y los altos costos que genera en la atención médica ó en la pérdida laboral de sus padres. Los datos obtenidos del estudio realizado durante dos años sobre visitas médicas y hospitalizaciones por rotavirus en Argentina, Chile y Venezuela en niños menores de 36 meses de edad con diarrea, estimaron que el número de visitas y hospitalizaciones por rotavirus por año serían de 106.000/ 21.000; 48.000/8.000 y 98.000/ 5

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Prevalencia de serotipos en la Argentina (1996-6 31.000 respectivamente. Sobre un total de 5.801 muestras de materia fecal obtenidas de niños con diarrea sin sangre, la detección global de rotavirus en los tres países fue del 32% (Argentina 39%, Chile 34% y Venezuela 29%). Como ejemplo final de carga de enfermedad, en la figura adjunta, se evidencia el riesgo de la enfermedad, número de consultas médicas, hospitalizaciones y muertes por rotavirus en el mundo.

Adaptado de Parashar et. al Emerg. Infect. Dis. 2003; 9 (5) 566-572

Como mencionáramos anteriormente las infecciones por rotavirus son frecuentes estimándose a través de estudios basados en comunidades una frecuencia de 0,2 a 0,8 episodios de diarrea asociada a rotavirus por niño en los primeros dos años de vida. Esto hace que este virus se lo asocie frecuentemente con diarrea principalmente cuando ocurre en invierno. Se estima que del 70 al 90 % de los episodios tienen variación estacional y ocurren durante 3 a 4 meses al año; durante esa época en más del 60% de los casos se aísla rotavirus como etiología de la diarrea. El cuadro clínico está asociado a fiebre alta, vómitos, síntomas respiratorios y puede causar con cierta frecuencia severa deshidratación a dife-rencia de otros patógenos intestinales. Son comunes más de veinte deposiciones y vómitos diarios. La enfermedad comienza en forma agu-da y dura entre 4 y 8 días y es usual el aumento de enzimas hepáticas en alrededor de las dos terceras partes de los niños internados por dia-rrea producida por rotavirus. Finalmente, si bien en general podríamos basar nuestro diagnóstico de infección por rotavirus a datos epidemiológicos como la edad, época del año, concurrencia a guardería más el cuadro clínico descripto, no hay dudas de que el diagnóstico final debe realizarse a través de métodos en materia fecal.

Si bien el rotavirus puede ser visto a través de microscopía electrónica, existen métodos microbiológicos de diagnóstico disponibles comercialmente, fáciles de utilizar y rápidos para la detección de rotavirus en materia fecal. Estos detectan antígenos específicos a través de anticuerpos monoclonales o antisueros hiperinmunes.

A pesar de que la infección natural previa por rotavirus protege contra la enfermedad moderada y severa, cuando se produce una reinfeccion, algunos niños repiten episodios de diarrea durante una misma u otra estación. Estas observaciones son consistentes con el hecho de que la protección de las Ig A de superficie secretoras es virus especifica y corta y puede no ser detectada un año después a una infección sintomática. Por otro lado los niños con reinfecciones por diversos serotipos G tienen cierta protección a la enfermedad. Por esta razón esto cobra un valor para las vacunas de rotavirus que contienen varios tipos de serotipos G, a los cuales el niño puede estar expuesto.

Dos. Una de ellas, desarrollada por el Laboratorio GSK, contra los serotipos G1, P1 y la otra desarrollada por Merck Sharp & Dohme, pentavalente, contra los serotipos G1, G2, G3, G4 y P1.

Sin duda son necesarias y como mencionáramos anteriormente la enfermedad diarreica permanece como la causa más amenazante para los niños y el rotavirus como uno de los agentes más severos, ya que el 80% de las muertes por rotavirus ocurren en países pobres. Si bien en los últimos 20 años la estimación de muertes se redujo desde 4.6 millones a 2.5 millones por año, también los primeros estudios sobre rotavirus estimaban mayor número de muertes, las revisiones de Muller y Mc Cann muestran cifras de 418.000 a 500.000 muertes por año, similar a las de Shaw que estima entre 352.000 a 590.000, es decir con una media de 400.000 casos por año. La OMS recientemente estimó que la diarrea es responsable del 17% de 10,6 millones de muertes anuales en menores de 5 años y por combinación con otros datos el 39% de ellas serían causadas por el rotavirus. Por todos estos y otros datos, se encuentra ampliamente justificada la utilización de las vacunas de rotavirus a través de programas universales de vacunación.

Para evaluar la eficacia de la vacuna de rotavirus se analizan tres variables fundamentales y son las siguientes:
- Reducción de la enfermedad global por disminución del número de episodios de diarrea por rotavirus.
- Disminución de los episodios severos por gastroenteritis por rotavirus.
- Disminución de las hospitalizaciones por rotavirus.

La vacuna pentavalente, demostró ser eficaz para los tres parámetros, tal cual se han publicado los datos en el New England Journal of Medicine (Enero 5 de 2006). La vacuna pentavalente, fue estudiada en 11 países (USA, México, Guatemala, Costa Rica, Jamaica, Italia, Bélgica, Alemania, Suecia, Finlandia y Taiwán) en 69.274 niños luego de un esquema completo de tres dosis. La eficacia demostrada sobre 5.673 niños fue del 98% en la reducción de episodios severos y redujo las hospitalizaciones y las visitas médicas a emergencias por gastroenteritis producida por G1, G2, G3 y G4 en un 94.5%. Además muestra tasas de seroconversión de IgA en suero del 95.2% en 189 niños vacunados comparados con el 14.3 % de los 161 niños que recibieron placebo. Por lo tanto, la vacuna pentavalente fue altamente eficaz contra la gastroenteritis severa y además persistió la eficacia a través de una segunda estación de infección por rotavirus. Por otro lado, disminuyó las hospitalizaciones y las visitas a consultorios, con el potencial beneficio económico por reducción de los costos producidos por la enfermedad.

Sí. Se evaluaron los parámetros de seguridad, en cerca de 70.000 niños, principalmente con rela-ción a las invaginaciones intestinales. Por ejemplo, con la vacuna pentavalente 34.035 niños fueron incluídos 7 en el grupo de vacunados versus 34.003 niños pertenecientes al grupo placebo. Todos los estudiados fueron seguidos durante por lo menos 42 días después de la administración de cada dosis y los casos confirmados de invaginación intestinal que ocurrieron dentro del año posterior a la administración de la primera dosis en el grupo vacunado fue de 12 vacunados versus 15 invaginados en el grupo placebo. Se reportaron, iguales tasas de efectos adversos en ambos grupos, en 803 de los 34.035 vacunados (2.4%) y en 859 de los 34.003 que recibieron placebo (2.5%), dentro de los cuales, el más frecuente fue la fiebre.