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TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
CAPITULO 38
Enfermedades pulmonares de origen ocupacional
Las enfermedades pulmonares
de origen ocupacional se deben a la inhalación de partículas
nocivas, niebla, vapores o gases en el lugar de trabajo. El sitio exacto
de las vías aéreas o de los pulmones donde llega la sustancia
inhalada y el tipo de enfermedad pulmonar que desarrolla dependen del
tamaño y de la clase de las partículas. Las más
grandes pueden quedar atrapadas en la nariz o en las vías aéreas
grandes, pero las más pequeñas alcanzan los pulmones.
Una vez allí, algunas partículas se disuelven y pueden
pasar al flujo sanguíneo; las defensas del cuerpo eliminan las
más sólidas que no se disuelven.
El organismo tiene varios mecanismos para eliminar
las partículas aspiradas. En las vías respiratorias, la
mucosidad cubre las partículas de modo que sea fácil expulsarlas
mediante la tos. En los pulmones, existen células depuradoras
especiales que tragan la mayoría de las partículas y las
vuelven inofensivas.
Diversos tipos de partículas producen distintas
reacciones en el organismo. Algunas causan reacciones alérgicas,
como el polen de las plantas, responsable de la fiebre del heno o de
un tipo de asma. Las partículas como el polvo de carbón,
el carbono y el óxido de estaño no producen mucha reacción
en los pulmones.
Otras, como el polvo de cuarzo y de amianto pueden
causar cicatrices permanentes en el tejido pulmonar (fibrosis pulmonar).
En cantidades importantes, ciertas partículas, como el amianto,
pueden causar cáncer en los fumadores.
Silicosis
La silicosis es la formación permanente
de tejido cicatricial en los pulmones causada por la inhalación
de polvo de sílice (cuarzo).
La silicosis, la enfermedad profesional más
antigua que se conoce, se desarrolla en personas que han inhalado polvo
de sílice durante muchos años. El polvo de sílice
es el principal elemento que constituye la arena, por lo que la exposición
es frecuente entre los mineros del metal, los cortadores de piedra arenisca
y de granito, los obreros de las fundiciones y los alfareros.
Por lo general, los síntomas aparecen después
de 20 o 30 años de exposición al polvo. Sin embargo, en
los trabajos donde se utilizan chorros de arena, en la construcción
de túneles y en la fabricación de jabones abrasivos que
requieren cantidades elevadas de polvo de sílice, los síntomas
pueden presentarse en menos de 10 años.
Cuando se inhala, el polvo de sílice entra
en los pulmones y las células depuradoras, como los macrófagos,
lo engullen. Las enzimas liberadas por las células depuradoras
causan la formación de tejido cicatricial en los pulmones. Al
principio, las zonas cicatrizadas son pequeñas protuberancias
redondas (silicosis nodular simple), pero finalmente se reúnen
en grandes masas (silicosis conglomerada). Estas áreas cicatrizadas
no permiten el paso del oxígeno a la sangre de forma normal.
Así los pulmones pierden elasticidad y se requiere mayor esfuerzo
para respirar.
Síntomas y diagnóstico
Los individuos con silicosis nodular simple
no tienen dificultad para respirar, pero tienen tos y esputos debido
a la irritación de las grandes vías aéreas, el
proceso denominado bronquitis. La silicosis conglomerada puede causar
tos, producción de esputo y ahogo. Al principio, el ahogo se
produce sólo durante los momentos de actividad, pero finalmente
se manifiesta también durante el reposo. La respiración
puede empeorar a los 2 o 5 años de haber dejado de trabajar con
la sílice. El pulmón lesionado somete al corazón
a un esfuerzo excesivo y puede causar insuficiencia cardíaca,
que a su vez puede evolucionar hacia la muerte. Además, los individuos
con silicosis expuestos al 
microorganismo
causante de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) son tres veces
más propensos a desarrollar la tuberculosis que quienes no están
afectados de silicosis.
La silicosis se diagnostica con una radiografía
de tórax que muestra el patrón típico de cicatrices
y nódulos.
Prevención
El control de la producción de polvo
en el lugar de trabajo puede ayudar a prevenir la silicosis. Cuando
ésta no se puede controlar, como puede ser el caso de la industria
de chorros de arena, los trabajadores deben usar máscaras que
suministren aire externo limpio o que filtren completamente las partículas.
Dicha protección puede no estar al alcance de todos los trabajadores
en una zona polvorienta (por ejemplo, pintores y soldadores) y, en ese
caso, siempre que sea posible, se deben utilizar abrasivos distintos
a la arena.
Los trabajadores expuestos al polvo de sílice
deben hacerse radiografías de tórax con regularidad, cada
6 meses los que trabajan con chorros de arena y cada 2 a 5 años
los demás, de modo que sea posible detectar cualquier problema
cuanto antes. Si la radiografía revela silicosis, el médico
probablemente aconsejará al trabajador que evite la exposición
constante a la sílice.
Tratamiento
La silicosis es incurable. Sin embargo, se puede
detener la evolución de la enfermedad, interrumpiendo la exposición
a la sílice desde los primeros síntomas. Una persona con
dificultad para respirar puede sentir alivio con el tratamiento utilizado
para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como son los
fármacos que dilatan los bronquios y despejan las secreciones
de las vías aéreas. Dado que los individuos que padecen
silicosis tienen un alto riesgo de contraer tuberculosis, deben someterse
periódicamente a revisiones médicas que incluyan la prueba
cutánea para tuberculosis.
Pulmón negro
El pulmón negro (neumoconiosis de los
carboneros) es una enfermedad pulmonar causada por la acumulación
de polvo de carbón en los pulmones.
Es consecuencia de la aspiración de polvo
de carbón durante mucho tiempo. En el pulmón negro simple,
el polvo de carbón se acumula alrededor de las pequeñas
vías respiratorias (bronquiolos) de los pulmones. A pesar de
que el polvo de carbón es relativamente inerte y no provoca demasiadas
reacciones, se extiende por todo el pulmón y en una radiografía
se observa en forma de pequeñas manchas. El polvo de carbón
no obstruye las vías aéreas. Cada año, del uno
al dos por ciento de las personas con pulmón negro simple desarrollan
una forma más grave de la enfermedad, denominada fibrosis masiva
progresiva, en la que se forman cicatrices en extensas áreas
del pulmón (como mínimo de 1,5 centímetros de diámetro).
La fibrosis masiva progresiva empeora incluso si la persona ya no está
expuesta al polvo de carbón. El tejido pulmonar y los vasos sanguíneos
de los pulmones pueden quedar destruidos por las cicatrices.
En el síndrome de Caplan (un trastorno poco
frecuente que puede afectar a los mineros del carbón que padecen
artritis reumatoide), se desarrollan rápidamente grandes nódulos
redondos en el pulmón. Tales nódulos pueden formarse en
los individuos que han sufrido una exposición significativa al
polvo de carbón, incluso sin tener pulmón negro.
Síntomas y diagnóstico
Por lo general, el pulmón negro simple
no produce síntomas. Sin embargo, la tos y el ahogo aparecen
con facilidad en muchos de los afectados con fibrosis masiva progresiva,
ya que también tienen enfisema (causado por fumar cigarrillos)
o bronquitis (causada por los cigarrillos o la exposición tóxica
a otros contaminantes industriales). Por otra parte, en la fase de mayor
gravedad hay tos y, a veces, un ahogo incapacitante.
El médico establece el diagnóstico
cuando advierte las manchas características en la radiografía
de tórax de la persona que ha estado expuesta al polvo de carbón
durante mucho tiempo, por lo general alguien que ha trabajado en minas
bajo tierra por lo menos 10 años.
Prevención y
tratamiento
Se puede prevenir el pulmón negro suprimiendo
el polvo de carbón en el lugar de trabajo. Los trabajadores del
carbón se hacen radiografías de tórax cada 4 o
5 años, de modo que la enfermedad se puede detectar en un estadio
inicial. Cuando ésta se detecta, el trabajador debe trasladarse
a una zona con concentraciones de polvo de carbón bajas para
prevenir la fibrosis masiva progresiva.
La prevención es fundamental debido a que
no hay cura para el pulmón negro. La persona que no puede respirar
libremente puede beneficiarse de los tratamientos utilizados para la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como los fármacos
que permiten mantener las vías aéreas abiertas y libres
de secreciones.
Asbestosis
La asbestosis es la formación extensa
de tejido cicatricial en los pulmones causada por la aspiración
del polvo de amianto.
El amianto está compuesto de silicato de
mineral fibroso de diversa composición química. Cuando
se inhala, las fibras de amianto se fijan profundamente en los pulmones,
causando cicatrices. La inhalación de amianto puede también
producir el engrosamiento de las dos capas de la membrana que recubre
los pulmones (la pleura).
Las personas que trabajan con el amianto corren
el riesgo de padecer enfermedades pulmonares. Los obreros que trabajan
en la demolición de construcciones con aislamiento de amianto
también tienen riesgo, aunque menor. Cuanto más tiempo
se expone un individuo a las fibras de amianto, mayor es el riesgo de
contraer una enfermedad relacionada con el amianto.
Síntomas
Los síntomas de asbestosis aparecen
gradualmente sólo después de la formación de muchas
cicatrices y cuando los pulmones pierden su elasticidad. Los primeros
síntomas son el ahogo leve y la disminución de la capacidad
para el ejercicio.
Los grandes fumadores que padecen bronquitis crónica
junto con asbestosis pueden toser y tener respiración sibilante.
Gradualmente, la respiración se vuelve más difícil.
Alrededor del 15 por ciento de las personas con asbestosis tienen ahogo
e insuficiencia respiratoria.
En ocasiones, la inhalación de fibras de
amianto puede hacer que el líquido se acumule en el espacio que
se encuentra entre las dos capas pleurales (cavidad pleural). En raras
ocasiones, el amianto causa tumores en la pleura, denominados mesoteliomas,
o en las membranas del abdomen, llamados mesoteliomas peritoneales.
Los mesoteliomas causados por el amianto son un
tipo de cáncer y no se pueden curar. Generalmente aparecen tras
la exposición al crocidolito, uno de los cuatro tipos de amianto.
El amosito, otro tipo, también produce mesoteliomas. El crisotilo
probablemente no produce mesoteliomas, pero a veces está contaminado
con tremolito que sí los causa. Los mesoteliomas se desarrollan
por lo general al cabo de 30 o 40 años de exposición al
amianto.
El cáncer de pulmón está relacionado
en parte con el grado de exposición a las fibras de amianto;
sin embargo, entre las personas que padecen asbestosis, el cáncer
de pulmón se desarrolla casi exclusivamente en aquellas que también
fuman cigarrillos, en especial en las que fuman más de un paquete
al día.
Diagnóstico
En las personas con antecedentes de exposición
al amianto, el médico puede a veces diagnosticar asbestosis con
una radiografía de tórax que muestra las alteraciones
características. Por lo general, la función pulmonar de
la persona es anormal y, al auscultar el pulmón, se pueden oír
sonidos anormales, llamados crujidos.
Para determinar si un tumor pleural es canceroso,
el médico practica una biopsia (extracción de una pequeña
porción de pleura para su examen al microscopio). Se puede también
extraer y analizar el líquido que rodea a los pulmones (un procedimiento
llamado toracocentesis); sin embargo, este procedimiento no es habitualmente
tan preciso como la biopsia.
Prevención y
tratamiento
Las enfermedades causadas por inhalación
de amianto se pueden prevenir disminuyendo al máximo el polvo
y las fibras de amianto en el lugar de trabajo.
Dado que el control del polvo ha mejorado en las
industrias que utilizan el amianto, es menor el número de personas
que sufren de asbestosis en la actualidad, pero los mesoteliomas siguen
presentándose en individuos que han estado expuestos hasta hace
40 años. El amianto de las casas debería ser extraído
por trabajadores especializados en técnicas de extracción.
Los fumadores que han estado en contacto con el amianto pueden reducir
el riesgo de cáncer de pulmón dejando de fumar.
La mayoría de los tratamientos para la asbestosis
alivia los síntomas; por ejemplo, la administración de
oxígeno alivia el ahogo. Drenar el líquido alrededor de
los pulmones puede también facilitar la respiración.
En ocasiones, el trasplante de pulmón ha
dado resultados muy positivos en la asbestosis. Los mesoteliomas son
invariablemente mortales; la quimioterapia no es eficaz y la extirpación
quirúrgica del tumor no cura el cáncer.
Beriliosis
La beriliosis es una inflamación pulmonar
causada por la aspiración de polvo o vapores que contienen berilio.
En el pasado, el berilio se extraía de las
minas para su uso en las industrias químicas y electrónicas
y en la fabricación de lámparas de luz fluorescente. En
la actualidad, se usa principalmente en la industria aerospacial. Junto
con los trabajadores de estas industrias, algunas personas que vivían
cerca de las refinerías de berilio también desarrollaron
la beriliosis.
La diferencia entre la beriliosis y las demás
enfermedades pulmonares ocupacionales es que los procesos pulmonares
parecen producirse solamente en individuos sensibles al berilio y que
representan aproximadamente el 2 por ciento de los que están
en contacto con él. La enfermedad puede manifestarse incluso
en aquellas personas que han sufrido una exposición relativamente
breve al berilio y los síntomas pueden tardar en aparecer de
10 a 20 años.
Síntomas y diagnóstico
En algunas personas, la beriliosis se produce
de repente (beriliosis aguda), principalmente en forma de una inflamación
del tejido pulmonar (neumonitis). Las personas con beriliosis aguda
tienen accesos repentinos de tos, dificultad para respirar y pérdida
de peso. La beriliosis aguda puede también afectar a la piel
y a los ojos.
Otros sujetos padecen beriliosis crónica,
caracterizada por la formación de un tejido anormal en los pulmones
y por el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos.
En estas personas, la tos, la dificultad respiratoria y la pérdida
de peso se desarrollan de forma gradual.
El diagnóstico se basa en la historia personal
de exposición al berilio, en los síntomas y en las alteraciones
características que se pueden observar en la radiografía
de tórax. Sin embargo, las radiografías de beriliosis
se parecen a las de otra enfermedad pulmonar, la sarcoidosis, de ahí
que puedan necesitarse pruebas inmunológicas complementarias.
Pronóstico y
tratamiento
La beriliosis aguda puede ser grave, incluso
mortal. Sin embargo, por lo general, los individuos se restablecen,
a pesar de estar muy enfermos al principio por la rigidez de los pulmones
y la alteración de la función pulmonar. Con un tratamiento
adecuado, como la respiración asistida y los corticosteroides,
el paciente se recupera habitualmente al cabo de un periodo de 7 a 10
días, sin efectos residuales.
Cuando los pulmones están gravemente
afectados por la beriliosis crónica, el corazón puede
sufrir debido a un esfuerzo excesivo, provocando insuficiencia cardíaca
y muerte. A veces los corticosteroides, como la prednisona oral, se
prescriben para la beriliosis crónica, aunque infortunadamente
no son muy útiles.
Asma profesional
El asma profesional es un espasmo reversible
de las vías aéreas pulmonares causado por la aspiración,
en el lugar de trabajo, de partículas o de vapores que actúan
como irritantes o causan una reacción alérgica.
Muchas sustancias, en el lugar de trabajo, pueden
provocar espasmos de las vías aéreas que dificultan la
respiración. Algunas personas son particularmente sensibles a
los agentes irritantes que se hallan en el aire.
Síntomas
El asma profesional puede causar ahogo, opresión
en el pecho, respiración sibilante, tos, goteo nasal y lacrimación.
En algunas personas, la respiración sibilante es el único
síntoma.
Los síntomas pueden producirse durante la
jornada de trabajo, pero con frecuencia comienzan al cabo de unas horas
de haberla finalizado. En algunas personas, los síntomas comienzan
hasta 24 horas después de la exposición. Además,
los síntomas pueden aparecer y desaparecer durante una semana
o más después de la exposición. De este modo, es
difícil de establecer la relación entre el lugar de trabajo
y los síntomas. A menudo los síntomas disminuyen o desaparecen
durante el fin de semana o las vacaciones. Los síntomas empeoran
con la exposición repetida a los agentes irritantes.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico, el
médico solicita que el paciente describa los síntomas
y el tipo de exposición a la sustancia que causa el asma. En
ocasiones, la reacción alérgica se puede detectar con
una prueba cutánea (prueba del parche), en la que una pequeña
cantidad de la sustancia sospechosa se coloca sobre la piel.
Si resulta difícil establecer un diagnóstico,
se realiza una prueba de provocación por inhalación, en
la que el paciente aspira pequeñas cantidades de la sustancia
sospechosa y el médico observa si aparecen sibilancias y ahogo
y también hace pruebas para determinar si existe una disminución
de la función pulmonar.
Dado que las vías aéreas pulmonares
pueden comenzar a estrecharse antes de que aparezcan los síntomas,
el individuo con síntomas retardados puede utilizar un aparato
para controlar las vías aéreas durante las horas laborables.
Este aparato, un medidor manual del flujo máximo, mide la velocidad
de espiración del aire de los pulmones. Cuando las vías
aéreas se estrechan, la velocidad disminuye marcadamente, sugiriendo
asma profesional.
Prevención y
tratamiento
Existen medidas de control de polvo y de vapores,
en las industrias que utilizan sustancias que puedan causar asma; sin
embargo, puede ser imposible eliminarlas del todo. Los trabajadores
que padecen asma aguda deberían hacer lo posible por cambiar
de trabajo. Con frecuencia la exposición constante provoca asma
más grave y persistente.
Los tratamientos son los mismos que se aplican en
otros tipos de asma. Los fármacos que abren las vías aéreas
(broncodilatadores) pueden administrarse en un inhalador (por ejemplo,
el albuterol) o en comprimidos (por ejemplo, la teofilina). Para los
ataques graves, se pueden tomar corticosteroides (como la prednisona)
por vía oral durante un período breve. En tratamientos
de larga duración, se prefieren los corticosteroides por inhalación.
Bisinosis
La bisinosis es un estrechamiento de las vías
respiratorias causado por la aspiración de partículas
de algodón, lino o cáñamo.
Aunque la bisinosis se produce casi exclusivamente
en las personas que trabajan con el algodón sin procesar, quienes
trabajan con lino y cáñamo pueden también desarrollar
este tipo de afección. Los obreros que abren fardos de algodón
en rama o que trabajan en las primeras fases del procesamiento del algodón
parecen ser los más afectados. Aparentemente, algún elemento
del algodón en rama provoca el estrechamiento de las vías
aéreas en las personas propensas.
Síntomas y diagnóstico
La bisinosis puede causar sibilancias al respirar
y opresión en el pecho, por lo general durante el primer día
de trabajo después de un descanso. A diferencia del asma, los
síntomas tienden a disminuir tras una exposición repetida
y la opresión en el pecho puede desaparecer hacia el final de
la semana de trabajo.
Sin embargo, cuando se trata de una persona que
ha trabajado con algodón durante muchos años, la opresión
en el pecho puede durar 2 o 3 días o incluso la semana completa.
La exposición prolongada al polvillo del algodón aumenta
la frecuencia de las sibilancias pero no evoluciona hacia una enfermedad
pulmonar discapacitante.
El diagnóstico se establece mediante una
prueba que muestra la disminución de la capacidad pulmonar a
lo largo de la jornada laboral; por lo general, esta disminución
es mayor durante el primer día de trabajo.
Prevención y
tratamiento
El control del polvo es el mejor modo de prevenir
la bisinosis. La respiración sibilante y la opresión en
el pecho se pueden tratar con los mismos fármacos utilizados
para el asma. Los fármacos que abren las vías aéreas
(broncodilatadores) pueden administrarse en un inhalador (por ejemplo,
el albuterol) o en comprimidos (por ejemplo, la teofilina).
Exposición a gases
y a sustancias químicas
Muchos tipos de gases, como el cloro, el fosgeno,
el dióxido de azufre, el sulfato de hidrógeno, el dióxido
de nitrógeno y el amoníaco, pueden liberarse de repente
por un accidente industrial e irritar gravemente los pulmones.
Los gases como el cloro y el amoníaco se
disuelven con facilidad e irritan inmediatamente la boca, la nariz y
la garganta. Las partes inferiores de los pulmones se ven afectadas
sólo cuando el gas se inhala profundamente. Los gases radiactivos,
que se liberan en el accidente de un reactor nuclear, pueden provocar
cáncer de pulmón y otras formas de cáncer que pueden
tardar años en desarrollarse. Algunos gases como el dióxido
de nitrógeno no se disuelven fácilmente. Por consiguiente,
no producen señales iniciales de exposición, como irritación
de la nariz y de los ojos, y son más propensos a ser profundamente
inhalados en los pulmones. Dichos gases pueden causar la inflamación
de las vías aéreas pequeñas (bronquiolitis) o causar
la acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar).
En la enfermedad de los trabajadores de los silos,
que se produce por la inhalación de vapores que contienen dióxido
de nitrógeno liberado por el moho de los silos, puede que el
líquido no aparezca en los pulmones hasta después de 12
horas de la exposición; la afección puede mejorar transitoriamente
y luego reaparecer al cabo de entre 10 y 14 días, incluso aunque
no haya habido un nuevo contacto con el gas. Dicha recurrencia tiende
a afectar a las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).
En algunas personas puede aparecer bronquitis crónica
a causa de la exposición a pequeñas cantidades de gas
u otras sustancias químicas durante un período prolongado.
Además, se cree que la exposición
a ciertas sustancias químicas (los compuestos de arsénico
y los hidrocarburos), provocan cáncer en algunas personas. El
cáncer puede desarrollarse en los pulmones o en cualquier parte
del organismo, dependiendo de la sustancia inhalada.
Síntomas y diagnóstico
Los gases solubles como el cloro producen
graves quemaduras en los ojos, la nariz, la garganta, la tráquea
y en las grandes vías aéreas. A menudo producen tos y
sangre en el esputo (hemoptisis), siendo también frecuentes las
náuseas y el ahogo. Los gases menos solubles como el dióxido
de nitrógeno producen ahogo, en ocasiones grave, al cabo de 3
o 4 horas.
Una radiografía de tórax puede evidenciar
si se ha producido edema pulmonar o bronquiolitis.
Pronóstico, prevención y tratamiento
La mayoría de las personas se recupera completamente
de una exposición accidental a gases. La complicación
más grave es la infección pulmonar.
El mejor modo de prevenir la exposición es
obrar con extrema cautela cuando se manipulan gases y sustancias químicas.
En caso de un escape accidental, deben estar disponibles
las máscaras de gas con su propia provisión de aire. Los
granjeros en los silos necesitan estar informados sobre el peligro de
las exposiciones a gases tóxicos.
El oxígeno es la base del tratamiento. Cuando
la lesión pulmonar es grave, la persona puede necesitar respiración
artificial. Los fármacos que abren las vías aéreas,
los líquidos por vía intravenosa y los antibióticos
pueden ser útiles. A menudo se prescriben corticosteroides como
la prednisona para reducir la inflamación de los pulmones.
Neumoconiosis benigna
Hay otras sustancias que, en algunas ocasiones,
muestran alteraciones de los pulmones en las radiografías. La
siderosis resulta de la inhalación del óxido de hierro;
la baritosis, de la inhalación de bario y la estannosis, de la
inhalación de partículas de estaño. Si bien estos
polvos son evidentes en una radiografía de tórax, no causan
grandes reacciones en el pulmón, de modo que las personas expuestas
a ellos no manifiestan síntomas ni deterioro funcional.
microorganismo
causante de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) son tres veces
más propensos a desarrollar la tuberculosis que quienes no están
afectados de silicosis.