SECCION 11 >
TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
CAPITULO 129
Vejiga neurogénica
La vejiga neurogénica consiste en la
pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por
lesiones de una parte del sistema nervioso
Una vejiga neurogénica puede ser originada
por una enfermedad, una herida, o un defecto de nacimiento que afecta
al cerebro, la médula espinal o los nervios que se dirigen hacia
la vejiga, su orificio de salida o esfínter (la abertura de la
vejiga hacia el interior de la uretra) o ambas. Una vejiga neurogénica
puede ser de baja actividad (hipotónica), siendo incapaz de contraerse
(no contráctil) y de vaciarse bien, o puede ser hiperactiva (espástica),
vaciándose entonces por reflejos incontrolados.
Causas
Una vejiga de baja actividad (hipotónica),
generalmente es el resultado de la interrupción de los nervios
locales que la estimulan. La causa más frecuente en los niños
es un defecto de nacimiento de la médula espinal, como la espina
bífida o el mielomeningocele (una protrusión de la médula
espinal a través de las vértebras).
Una vejiga superactiva (espástica) se produce
en general por una interrupción del control normal de la vejiga,
por parte de la médula espinal y del cerebro. Una causa frecuente
es una herida o bien un trastorno, como la esclerosis múltiple,
que afectan la médula espinal, que pueden dar como resultado
la parálisis de las piernas (paraplejía) o de los brazos
y las piernas (tetraplejía). Con frecuencia, estas lesiones al
inicio hacen que la vejiga se vuelva fláccida durante días,
semanas o meses (fase de shock). Posteriormente, se vuelve hiperactiva
y se vacía sin un control voluntario.
Síntomas
Los síntomas varían de acuerdo a la
etapa en que se encuentre la vejiga, en baja actividad o superactiva.
Debido a que una vejiga en baja actividad, por lo
general, no llega a vaciarse, se dilata hasta volverse muy grande. Esta
dilatación generalmente no es dolorosa, porque la vejiga se expande
lentamente y tiene muy poca o ninguna actividad nerviosa local. En algunos
casos, la vejiga permanece aumentada de tamaño pero pierde pequeñas
cantidades de orina de manera constante (incontinencia por rebosamiento).
Las infecciones de la vejiga son frecuentes en las personas que tienen
una vejiga en baja actividad, dado que el estancamiento de orina residual
en ella proporciona las condiciones para estimular el crecimiento de
bacterias. Se pueden formar cálculos en la vejiga, particularmente
cuando una persona sufre de infección crónica de la vejiga
que obliga a la colocación permanente de una sonda. Los síntomas
de una infección de la vejiga varían dependiendo del grado
de la actividad nerviosa que resta.
La vejiga superactiva se puede llenar y vaciar sin
control y con grados variables de molestias, dado que se contrae y se
vacía por reflejo (involuntariamente).
Cuando existe una vejiga hipoactiva o hiperactiva,
la presión y el reflujo de la orina desde la vejiga por los uréteres
pueden lesionar los riñones. En las personas que tienen una lesión
de la médula espinal, la contracción de la vejiga y la
relajación de su salida (esfínter) puede que no estén
coordinadas, de modo que la presión en la vejiga permanece elevada
y no deja que la orina salga de los riñones.
Diagnóstico
Con frecuencia, el médico puede detectar
una vejiga aumentada de volumen examinando la parte inferior del abdomen.
Los estudios radiológicos en los que se inyecta una sustancia
radiopaca a través de una vena (urografía endovenosa),
o a través de una sonda que se inserta en la vejiga (cistografía)
o en la uretra (uretrografía), proporcionan más información.
Los rayos X pueden mostrar el tamaño de los uréteres y
de la vejiga y, posiblemente, la presencia de cálculos y de lesión
renal, lo que proporciona al médico una valiosa información
acerca del funcionamiento de los riñones. La ecografía
proporciona una información similar. La cistoscopia es un procedimiento
en el que el médico puede mirar el interior de la vejiga a través
de un endoscopio flexible que se introduce dentro de la uretra, generalmente
sin causar dolor.
La cantidad de orina que queda en la vejiga después
de miccionar se puede medir introduciendo una sonda a través
de la uretra para vaciar la vejiga. La presión interna de la
vejiga y de la uretra se pueden medir conectando la sonda a un medidor
(cistometrografía).
Tratamiento
Cuando la causa de una vejiga de baja actividad
(hipotónica) es una lesión neurológica, se puede
insertar una sonda a través de la uretra para vaciar la vejiga
de manera constante o intermitentemente. La sonda se introduce lo más
pronto posible tras la lesión, para impedir que el músculo
de la vejiga sea lesionado por un estiramiento excesivo y para prevenir
una infección de la misma.
La colocación de un catéter de manera
permanente provoca menos problemas físicos en las mujeres que
en los varones. En un varón, la sonda puede provocar la inflamación
de la uretra y de los tejidos que la rodean. Sin embargo, tanto para
éstos como para las mujeres se prefiere el uso de una sonda que
pueda ser introducida por el propio paciente periódicamente (de
cuatro a seis veces al día) y extraída una vez que la
vejiga se vacía (autosondaje intermitente).
Las personas que desarrollan una vejiga hiperactiva
(espástica) también pueden necesitar una sonda para facilitar
el vaciado, en caso de que los espasmos de la salida de la vejiga impidan
su total vaciamiento. En los varones tetrapléjicos que no pueden
utilizar la sonda por sí mismos con este fin, puede que se deba
seccionar el esfínter (un músculo semejante a un anillo
que se abre y se cierra) de la salida de la vejiga, para permitir su
vaciado y usar un dispositivo externo de recolección. Se puede
aplicar estimulación eléctrica a la vejiga, a los nervios
que la controlan o a la médula espinal para inducir la contracción
de la vejiga, pero este tipo de tratamiento está aún en
fase experimental.
El tratamiento con fármacos puede mejorar
el almacenamiento de orina en la vejiga. Por lo general, el control
de una vejiga hiperactiva se puede modificar con fármacos que
relajan la misma, como los anticolinérgicos. Sin embargo, frecuentemente
éstos causan efectos colaterales, como sequedad de boca y estreñimiento;
además, es difícil mejorar el vaciado de la vejiga con
fármacos, en los pacientes con una vejiga neurogénica.
A veces se recomienda la cirugía para hacer
que la orina fluya por una abertura externa (ostomía), realizada
en la pared abdominal o bien para aumentar el tamaño de la vejiga.
La orina que sale de los riñones puede desviarse hacia la superficie
del cuerpo extirpando un segmento corto del intestino delgado, conectando
los uréteres al mismo y adhiriéndolo a la ostomía;
la orina se recoge en una bolsa. Este procedimiento se denomina asa
ileal. Se puede agrandar la vejiga con un segmento del intestino en
un procedimiento denominado cistoplastia de aumento, y el sujeto puede
así llevar a cabo el autosondaje. En los lactantes, la conexión
se efectúa entre la vejiga y una abertura en la piel (vesicostomía),
como medida temporal hasta que el niño tiene una edad suficiente
para una cirugía definitiva.
Se desvíe o no el flujo de la orina, o bien
se usen sondas, debe procurarse al máximo reducir el riesgo de
la formación de cálculos en la orina. Se debe controlar
rigurosamente la función renal. Cualquier infección de
los riñones se debe tratar inmediatamente. Se recomienda beber
por lo menos ocho vasos de líquido al día. La posición
de una persona que está paralizada se debe cambiar con frecuencia,
mientras que a otras se les debe animar a que caminen lo más
pronto posible. Aunque la recuperación completa en cualquier
tipo de vejiga neurogénica no es frecuente, algunas personas
se restablecen bastante bien con el tratamiento.
