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CAPITULO 166

Tratamiento del cáncer

El tratamiento eficaz del cáncer debe dirigirse no sólo al tumor principal, sino también a los tumores que puedan aparecer, por extensión, en otras partes del organismo (metástasis). Por consiguiente, la cirugía o la radioterapia que se aplican en áreas específicas del cuerpo a menudo se combinan con la quimioterapia, que alcanza todo el organismo. Aun cuando la curación no es posible, los síntomas suelen aliviarse con terapias paliativas, mejorando la calidad de vida y la supervivencia.

Respuesta al tratamiento

Las personas tratadas de cáncer, deben ser seguidas para observar cómo responden a la terapia. El tratamiento más eficaz es el que produce la curación. La curación se define como una remisión completa en la cual desaparece toda evidencia del cáncer (respuesta completa). Los investigadores algunas veces estiman la curación en términos de porcentajes de supervivencia libre de enfermedad en un período de 5 o 10 años; se entiende que en este tiempo el cáncer desaparece completamente y no recidiva. En una respuesta parcial, el tamaño de uno o más tumores se reduce a menos de la mitad; esta respuesta puede atenuar los síntomas y prolongar la vida, aunque el cáncer vuelva a crecer. El tratamiento menos eficaz es aquel en el que no se produce ningún tipo de respuesta.

Algunas veces un cáncer desaparece completamente pero reaparece más tarde; el intervalo entre estos dos sucesos se denomina tiempo de supervivencia libre de enfermedad. El intervalo entre la respuesta completa y el momento del fallecimiento se considera el tiempo total de supervivencia. En las personas que tienen una respuesta parcial, la duración de ésta se mide desde el momento en que la respuesta se presenta hasta el momento en que el cáncer comienza a crecer o a extenderse otra vez.

Algunos cánceres tienen una buena respuesta a la quimioterapia. Otros mejoran pero no se curan. Algunos cánceres (melanoma, cáncer de las células renales, cáncer pancreático o de cerebro) responden muy poco a la quimioterapia y se dice que son resistentes. Otros (cáncer de mama, cáncer de células pequeñas del pulmón, leucemia) pueden tener una excelente respuesta inicial a la quimioterapia, pero después de repetidos tratamientos pueden desarrollar resistencia a los fármacos. Ya que existen genes resistentes a varios fármacos tanto en las células normales como en las cancerosas, la exposición a un fármaco sólo puede hacer que el tumor se vuelva resistente a otros fármacos sin ninguna relación entre sí. Se supone que estos genes existen para proveer a las células los medios necesarios para evitar su destrucción por un material nocivo. Como resultado, la célula puede expulsar el fármaco en defensa propia, haciendo que la terapia sea eficaz. Los investigadores están tratando de determinar cómo suprimir la actividad de estos genes.

Las leucemias agudas, linfoblástica y mieloblástica, son dos cánceres potencialmente curables. La enfermedad de Hodgkin y muchos otros linfomas (linfoma difuso de células grandes, linfoma de Burkitt y linfoma linfoblástico) se curan en aproximadamente un 80 por ciento de niños y adultos. La quimioterapia cura más del 90 por ciento de los varones que tiene cáncer testicular avanzado y cerca del 98 por ciento de las mujeres con coriocarcinoma (un cáncer de útero).

Cirugía

La cirugía es una de las formas más antiguas de terapia de cáncer. El tratamiento y las perspectivas (pronóstico) son determinados principalmente por el estudio de la gravedad del cáncer y su extensión a otros órganos a través de un proceso denominado estadiaje. Es de vital importancia consultar al médico tan pronto como sea posible, ya que algunos cánceres pueden curarse con sólo cirugía cuando se tratan en sus estadios iniciales.

Radioterapia

La radiación destruye sobre todo las células que se dividen rápidamente. Por lo general, esto significa que se trata de un cáncer, pero la radiación puede también dañar los tejidos normales, especialmente aquellos en los cuales las células se reproducen normalmente de forma rápida, como la piel, los folículos capilares, la pared interna de los intestinos, los ovarios, los testículos y la médula ósea. Precisar al máximo el foco de irradiación es lo que más protege a las células normales.

Las células que tienen una adecuada oxigenación son más susceptibles a los efectos de la radiación. A las células cercanas al centro de un tumor de gran tamaño, a veces les llega poca sangre y por tanto poca cantidad de oxígeno. A medida que el tumor se hace más pequeño, las células supervivientes parecen obtener mayor suministro de sangre, lo cual las hace más vulnerables a la siguiente dosis de radiación. Así, repartiendo la radiación en dosis repetidas durante un período prolongado, aumenta el efecto letal sobre las células del tumor y disminuye el efecto tóxico sobre las células normales. El plan de tratamiento apunta a la máxima reparación de las células y tejidos normales, ya que las células tienen la capacidad de recuperarse por sí mismas después de haber sido expuestas a la radiación.

La radioterapia se lleva a cabo habitualmente con un equipo denominado acelerador lineal. Los rayos se aplican muy cerca del tumor y el grado en que los rayos afectarán adversamente a los tejidos normales depende del tamaño del área irradiada y de su proximidad a esos tejidos. Por ejemplo, la radiación en los tumores de la cabeza o del cuello causan a menudo inflamación de las membranas mucosas en la nariz y en la boca, produciendo dolor y ulceraciones, mientras que en el estómago o en el abdomen suele producir inflamación del estómago (gastritis) y del intestino grueso (enteritis), provocando diarrea.

La radioterapia desempeña un papel principal en la curación de muchos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no hodgkiniano en estadios iniciales, el cáncer de células escamosas de la cabeza y del cuello, el seminoma (un cáncer testicular), el cáncer de próstata, el cáncer de mama en un estadio inicial el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio inicial y el meduloblastoma (un tumor del cerebro o de la médula espinal). Para los cánceres primarios de laringe y próstata, el porcentaje de curación es prácticamente el mismo con radioterapia y con cirugía.

La radioterapia puede reducir los síntomas cuando un cáncer no tiene posibilidad de curación, como en el mieloma múltiple y en los cánceres avanzados de cabeza y cuello, pulmón, esófago y estómago. Puede también aliviar los síntomas causados por la metástasis en los huesos o en el cerebro.

Quimioterapia

El fármaco anticanceroso ideal es el que pudiera destruir sólo las células cancerosas sin dañar las normales, pero este fármaco no existe. A pesar del estrecho margen entre el beneficio y el daño, muchas personas con cáncer pueden tratarse con fármacos anticancerosos (quimioterapia) y algunas pueden curarse. Actualmente, se pueden minimizar los efectos secundarios de la quimioterapia.

Los fármacos anticancerosos están agrupados en varias categorías: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides derivados de plantas, antibióticos antitumorales, enzimas, hormonas y modificadores de la respuesta biológica. A menudo, dos o más fármacos se utilizan en combinación. El motivo principal de la quimioterapia combinada es utilizar fármacos que actúen sobre diferentes partes del proceso metabólico de las células, incrementando así la probabilidad de que puedan morir muchas más células cancerosas. Además, los efectos secundarios tóxicos de la quimioterapia se pueden reducir cuando se combinan fármacos con diferentes toxicidades, cada uno en una dosis más baja de la que se hubiera necesitado si se usara solo. Por último, algunas veces se combinan fármacos con propiedades muy diferentes. Por ejemplo, los fármacos que matan las células tumorales se pueden combinar con los que estimulan el sistema inmunológico del organismo para luchar contra el cáncer (modificadores de la respuesta biológica).

Las mostazas nitrogenadas, empleadas como arma en la I Guerra Mundial, son un ejemplo de un agente alquilante. Los agentes alquilantes interfieren con la molécula de ADN, alterando su estructura o función, de tal manera que no puede dividirse, lo cual evita que la célula se multiplique. La diferencia entre una dosis benéfica y una que sea nociva, sin embargo, es pequeña. Los efectos secundarios consisten en náuseas, vómitos, pérdida de cabello, irritación de la vejiga (cistitis), con aparición de sangre en la orina, baja cantidad de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas, disminución de la cantidad de esperma en los hombres (y posible esterilidad permanente) y un incremento del riesgo de leucemia.

Los antimetabolitos son un amplio grupo de fármacos que interfieren en los pasos de la síntesis del ADN o del ARN, inhibiendo la división celular. Además de provocar los mismos efectos secundarios que los agentes alquilantes, ciertos antimetabolitos causan urticaria, oscurecimiento de la piel (aumentan la pigmentación) o insuficiencia renal.

Los alcaloides derivados de las plantas son fármacos que pueden detener la división de la célula, evitando la formación de nuevas células. Los efectos secundarios son similares a los producidos por los agentes alquilantes.

Los antibióticos antitumorales causan daño al ADN, inhibiendo la duplicación de las células. Sus efectos secundarios son similares a los producidos por los agentes alquilantes.

A una persona con leucemia linfoblástica aguda se le puede administrar asparaginasa, que es una enzima que elimina de la sangre el aminoácido asparagina, que la leucemia necesita para continuar su desarrollo. Los efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas que pueden resultar mortales, pérdida del apetito, náuseas, vómitos, fiebre y aumento de los valores de azúcar en la sangre.

La hormonoterapia aumenta o disminuye la cantidad de ciertas hormonas, limitando así el crecimiento de los cánceres que dependen de estas hormonas o que están inhibidos por ellas. Por ejemplo, algunos cánceres de mama necesitan estrógenos para crecer. El tamoxifeno, fármaco antiestrogénico, bloquea los efectos de los estrógenos y puede reducir el cáncer. De igual manera, el cáncer de próstata se puede inhibir con fármacos como los estrógenos o antiestrógenos. Los efectos secundarios varían según el tipo de hormona que se tome. Así por ejemplo, suministrar estrógenos a un varón puede provocar efectos feminizantes, como el aumento del tamaño de las mamas, y dar fármacos antiestrogénicos a una mujer puede causarle sofocos y períodos menstruales irregulares.

El interferón, primer modificador de respuesta biológica efectivo, se utiliza ahora frecuentemente para tratar el sarcoma de Kaposi y el mieloma múltiple. Otro tipo de inmunoterapia es la utilización de células inmunoestimuladas (células asesinas activadas por la linfoquina) para atacar específicamente tumores como el melanoma y el cáncer de células renales. Un tratamiento que emplea anticuerpos contra las células tumorales, marcadas con un material radiactivo o con una toxina, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de algunos linfomas.

Terapia combinada

Para algunos cánceres, la mejor terapia es una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia. La cirugía o la radioterapia tratan el cáncer que se encuentra confinado localmente, mientras que la quimioterapia elimina las células cancerosas que se han escapado fuera de esta región. Algunas veces la radiación o la quimioterapia se administran antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor, o después de la misma para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado. La quimioterapia combinada con la cirugía aumenta el período de supervivencia para aquellas personas con cáncer de colon, de mama o de vejiga que se ha extendido hacia los ganglios linfáticos cercanos. La cirugía y la quimioterapia pueden, en algunas ocasiones, curar el cáncer de ovario avanzado.

El cáncer de recto ha sido tratado con éxito con quimioterapia y radioterapia. En el cáncer de colon avanzado, la quimioterapia administrada después de la cirugía puede prolongar el período de supervivencia libre de enfermedad. Entre el 20 y el 40 por ciento de los cánceres de cabeza y cuello se curan con quimioterapia seguida de radioterapia o cirugía. En los que no se curan, estos tratamientos suelen aliviar los síntomas (terapia paliativa).

La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia desempeñan cada una un papel fundamental en el tratamiento del tumor de Wilms y de los rabdomiosarcomas embrionarios. En el tumor de Wilms, un cáncer de riñón en la infancia, la finalidad de la cirugía es extirpar el cáncer primario, aunque las células del tumor se hayan esparcido por otros lugares del cuerpo lejos del riñón. La quimioterapia comienza al mismo tiempo que la cirugía y la radioterapia se aplica más tarde para tratar áreas localizadas donde quedan restos del tumor.

Desafortunadamente, algunos tumores (como los de estómago, páncreas o riñón) responden sólo parcialmente a la radioterapia, a la quimioterapia o a la combinación de ambas. No obstante, estas terapias pueden aliviar el dolor de la presión y los síntomas que resultan cuando el tumor se ha infiltrado en los tejidos circundantes. Algunos tumores resistentes (por ejemplo, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer esofágico, pancreático o renal) se pueden tratar para aumentar el período de supervivencia. El progreso en la terapia del cáncer se ha producido gracias a las mejores combinaciones de fármacos, a la modificación de las dosis, y a la mejor coordinación con la radioterapia.

Efectos secundarios del tratamiento

Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia experimentan ciertos efectos secundarios, sobre todo náuseas o vómitos y disminución de los glóbulos de la sangre. Las personas tratadas con quimioterapia casi siempre pierden el cabello. Disminuir los efectos secundarios es un aspecto importante de la terapia.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos generalmente se previenen o se alivian con fármacos (antieméticos). Las náuseas pueden reducirse sin utilizar fármacos, comiendo frecuentemente pequeñas cantidades de alimentos y evitando comidas que contengan una elevada cantidad de fibras, que producen meteorismo, o que estén muy calientes o muy frías.

Bajo recuento de células de la sangre

La citopenia, una deficiencia de uno o más tipos de células de la sangre, puede desarrollarse durante la terapia del cáncer. Por ejemplo, una persona puede presentar un número anormalmente bajo de glóbulos rojos (anemia), de glóbulos blancos (neutropenia o leucopenia) o de plaquetas (trombocitopenia). En general, la citopenia no necesita ser tratada. Sin embargo, si la anemia es grave, se puede realizar una transfusión de concentrado de glóbulos rojos. De la misma manera, si la trombocitopenia es grave, puede realizarse una transfusión de plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias.

Una persona con neutropenia (un número anormalmente bajo de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos) es propensa a contraer una infección. Por esta razón, una temperatura superior a 37,5 ºC en una persona con neutropenia debe ser tratada con urgencia, se la examina para detectar una posibleinfección, pudiendo requerir antibióticos e incluso ingreso en el hospital. Rara vez se efectúa una transfusión de glóbulos blancos, dado que sólo sobreviven unas pocas horas y pueden producir muchos efectos secundarios. En lugar de ello, se pueden administrar ciertas sustancias (como el factor estimulante de granulocitos) para estimular la producción de los glóbulos blancos.

Otros efectos secundarios frecuentes

La radioterapia o la quimioterapia pueden causar inflamación o incluso úlceras en las membranas mucosas, como en el revestimiento de la boca. Las úlceras de la boca son dolorosas y hacen que se coma con dificultad. Existen varias soluciones de administración oral (que en general contienen un antiácido, un antihistamínico y un anestésico local) que pueden reducir esas molestias. En raras ocasiones, se administra un complemento nutricional a través de un tubo de alimentación que se coloca directamente dentro del estómago o en el intestino delgado, o incluso en una vena. Existen también diversos fármacos para tratar la diarrea causada por la radioterapia del abdomen.

Nuevas propuestas y tratamientos en investigación

Una nueva propuesta para tratar el cáncer se llama quimioterapia a dosis intensa, en la cual se usan especialmente altas dosis de fármacos. Esta terapia se usa para los tumores que han reaparecido, aunque hayan tenido una buena respuesta cuando fueron tratados por primera vez con fármacos. Estos tumores ya han demostrado que son sensibles al fármaco; la estrategia es aumentar marcadamente esta dosis para matar más células cancerosas y de esta manera prolongar la supervivencia.

Sin embargo, la quimioterapia con dosis intensa puede causar daños en la médula ósea, amenazando la vida de la persona. Por lo tanto, generalmente se combina con terapia de rescate, en la cual, antes de aplicar la quimioterapia, se recoge médula ósea del sujeto. Después del tratamiento, la médula se vuelve a infundir en el paciente. A veces, pueden aislarse las células de una muestra de sangre y utilizarlas en lugar de la médula ósea. Estos tratamientos se han aplicado en el cáncer de mama, linfomas, enfermedad de Hodgkin y mieloma.

En las personas con leucemia aguda, después de la quimioterapia con dosis intensa, puede realizarse un verdadero trasplante de médula ósea de un donante con tejido compatible (generalmente un hermano o una hermana). Una de las complicaciones que pueden aparecer es la reacción injerto contra huésped (rechazo), en la cual el tejido trasplantado destruye los tejidos del huésped.

Nuevas técnicas de radioterapia, como la utilización de haces de protones o neutrones, pueden ser útiles para tratar con éxito ciertos tumores. Los colorantes activados por radiación y la terapia fotodinámica también ofrecen grandes esperanzas.

La inmunoterapia se sirve de técnicas como los modificadores de respuestas biológicas, la terapia con células asesinas y la terapia humoral (anticuerpos), para estimular al sistema inmunitario del organismo contra el cáncer. Estas técnicas se han aplicado para tratar diversos cánceres, como el melanoma, el cáncer de riñón, el sarcoma de Kaposi y la leucemia.

Finalmente, uno de los más importantes proyectos terapéuticos es encontrar fármacos que ayuden a prevenir el cáncer. Los retinoides (derivados de la vita-mina A) han demostrado ser efectivos reduciendo el porcentaje de recidiva de algunos cánceres, especialmente los de boca, laringe y pulmones. Desafortunadamente, otros agentes, como el beta-caroteno y otros antioxidantes similares, no se ha demostrado que sean eficaces en la prevención del cáncer.